Ejemplo de Evaluacion Neurologica Pediatrica

Evaluacion de un paciente con paralisis cerebral de 7 años
Luego de revisar la historia clinica del paciente A.P se realiza la siguiente evaluacion:

Evaluacion en Gabinete:

Impresión general: ingresa al gabinete de kinesiología en su silla de ruedas en forma asistida, puede utilizarla de forma independiente pero no funcional.
· Comportamiento: participativo, alegre. Presta atención a las consignas que se le piden y las realiza, dentro de su capacidad.
· Comunicación: puede expresarse verbalmente sin problemas.
· Comprensión: comprende las consignas propuestas.
· Capacidades: utilización de ambas manos, la derecha con bastante dificultad.

Salida de su silla: se procede a retirarlo de la silla, el terapeuta lo toma del tronco superior, para darle estabilidad, y se le pide (comando verbal) que realice una flexión de tronco con empuje hacia arriba, logrando extensión y así una bipedestación asistida, con descarga de peso sobre los miembros inferiores en el suelo. Luego se lo para, se le asiste para que realizando pequeños pasos llegue a la colchoneta del gabinete terapéutico.

Decúbito supino: cabeza en la línea media, los miembros superiores en triple flexión y miembros inferiores en abducción, flexión y rotación externa, aunque puede llevarlos a la extensión . Aumento del tono en tronco. Rola para pasar al lateral y de ahí al decúbito prono.

Decúbito prono: apoya antebrazos y levanta la cabeza, en la línea media, extensión de codos, con manos abiertas. Intenta flexionar la cabeza para gatear, pero no lo logra, repta, lo cual produce un gran gasto de energía a expensas del hemicuerpo izquierdo.

Sedestación: le resulta imposible realizarlo solo, lo hace con asistencia, se mantiene con la espalda apoyada, con apoyo lateral o anterior de brazos. Esta última posición le produce inseguridad, por falta de equilibrio, y le cuesta mantenerse.

Bipedestación: utiliza férulas cortas, lo realiza con asistencia del terapeuta o con el bipedestador.

Marcha: con férulas, en andador o paralelas, y con asistencia continua del terapeuta, no logra una marcha independiente, pero realiza los pasos, descargando el peso, y posee mucho entusiasmo por estar de pie y caminar.

Destrezas funcionales: su lado izquierdo es el mas hábil, manipula objetos con ambas manos, pero utiliza con prioridad la mano izquierda, y cuando se le pide (comando verbal) que utilice ambas manos lo realiza.
Come solo, con cuchara, con la mano izquierda, con un poco de dificultad, puede tomar la taza, mediante el asa y beber solo.

Deformidades: pie equino.

Actividades de la vida diaria: puede comer solo, es asistido en el vestido y desvestido, en el aseado, y no controla esfínteres.

Evaluación en pileta:

Salida de la silla: ídem gabinete.

Desvestido: realizado por su madre.

Ingreso a la pileta: el terapeuta lo toma del tronco brindando seguridad y confianza, para que entre realizando pequeños pasos.

Ambientación: se propician actividades para que logra ambientarse al medio, a través del juego y competencia con sus compañeros.
Se desenvuelve con libertad en las actividades lúdicas acuáticas con soporte necesario del terapeuta, le agrada estar en el agua y disfruta de los juegos, aunque también realiza lo que se le pide, como por ejemplo actividades bimanuales en el agua.

Flotación: no la realiza por sí solo. Flotación en supino, con soporte del fisioterapeuta.

Inmersión: sumerge todo el cuerpo, con excepción de la cabeza.

Respiración: por nariz y por boca.

Es sugerible sacar fotos en las diferentes posturas, por que a simple vista se pueden perder detalles, los cuales con las fotos logran ver, y ademas sirven de base para verificar la evolucion del paciente.
Esta es la primer evaluacion que yo realice, con un niño excepcional que logro muchos avances; uno de los progresos mas importantes, ya que le permite una mayor independencia, es haber logrado el desplazamiento autónomo en la silla de ruedas.
Al comienzo del programa de rehabilitación, A.P se sentía muy inseguro y perdía fácilmente el equilibrio al estar sentado en colchoneta, esa es otra área donde evoluciono favorablemente, ya que logra mantenerse sentado en posición de sastre, sin necesidad de estar apoyado contra la pared.
Existe una mejoría del paso desde la posición de sentado a parado, hay mejor alineación y descarga de peso, pero tanto esto como la marcha, requieren aún mucho trabajo.
En las actividades acuáticas se encuentra menos inseguro, es así que ha logrado meter la cabeza bajo el agua.
La hidroterapia, también ha mejorado la bipedestación, gracias a la disminución de la resistencia de la gravedad y el peso dentro del agua.