25 oct. 2008

Ventilación no Invasiva

Esto hace el kinesiólogo en UTI:
Terapia respiratoria: mejorar la clearance mucociliar, aumentar el volumen de esputo eliminado y optimizar el trabajo respiratorio. Terapia de higiene bronquial, cuidado y mantenimiento de la vía aérea, participación en la ventilación mecánica convencional, participación en ventilación no invasiva.
Terapia física: evitar complicaciones vasculares, disminuir el impacto del reposo sobre el sistema osteomioarticular (sistema de inmovilización).
-Recursos terapéuticos convencionales: drenaje postural, MMK, aerosolterapia.
-Aparatología de apoyo: Insp. De incentivo, Grador de Pr., resistores de flujo, sistemas CPAP, PEP tradicionales.
-Protocolos de Weaning (mejor si es manejado por el kinesiólogo)
BiPAP o CPAP: que la máscara no apriete demasiado, solo lo suficiente para q no haya fugas. El paciente q no abra la boca, si no puede mantenerla cerrada mascara buconasal.
Se recomienda empezar con Pr. Bajas para q la velocidad del flujo sea mas lenta y el paciente se adapte.

Ventilación no invasiva:
Todas aquella técnicas ventilatorias que sin invadir la vía aérea modifican el volumen. No todas asisten a la resp.
Hay dos maneras:
Ø Generando un gradiente de Pr. (+)
Ø Disminuiyr el gradiente de Pr. Alrededor del pulmón – generando una Pr. (-)

La ventilación del paciente (vínculo respirador-paciente) puede ser:

- Ventilación controlada: el respirador o dispositivo inicia y termina la respiración. El respirador lo maneja.
- Ventilación asistida: el paciente inicia la respiración y el respirador la completa.
- Ventilación espontánea: el paciente maneja el respirador. Inicia y termina la respiración.

Ventilación por Pr. (-):
1ª ventilación mecánica q se usó.
- Pulmotor o pulmón tanque o pulmón de hierro: hace ventilación controlada. El cambio de volumen es directamente proporcional al cambio de Pr.
- Poncho: de tela impermeable (tela de avión). Hace ventilación controlada. La ventaja sobre el Pulmotor es q es mas manejable y desplazable. Desventaja: pierde Pr. Si se aflojan los velcros y hay fugas (con generador de Pr.)
- Coraza: (con generador de Pr.). De acrílico, se une con cinchas de velcro. Permite ventilar al paciente en posición de sentado.
- Cama oscilante: de la horizontal a la vertical, cuando la cama sube, las vísceras bajan, y el paciente inspira; cuando la cama baja, las vísceras van hacia arriba y el paciente espira. (Ventilación asistida).

Ventilación por Pr. (+):
Para inspirar la presión disminuye con respecto a la atmosférica y al espirar aumenta pero no supera la atmosférica.


- PPI: presión positiva intermitente (x ejemplo en atelectasias para aumentar la ventilación y para reexpansión pulmonar). Con bolsa de resucitación autoinflable (AMBU®). El límite de Pr. De la bolsa es determinada x la fuerza con que se aplica la compresión. El problema es q se debe coordinar bien el inspirar con comprimir la bolsa, si no, puede generar cambios en la Pr. Dilatación gástrica: el aire va al estómago, el paciente puede vomitar y broncoaspirarse x aumento de Pr.
- EPAP: presión positiva espiratoria. (Ej. En enfisematosos, q espire con un tubo en la boca). Hay una mascara con dos orificios. El superior es inspiratorio y el inferior espiratorio. El paciente inspira libremente y espira contra una resistencia. Produce un flujo espiratorio laminar, colaborando con la limpieza pulmonar y la reexpansión pulmonar.


- CPAP: presión positiva continua dentro de la mascara y solo si se pone una alimentación de aire a la mascara, lo que genera la Pr. (+) continua.
Aumenta la CRF, va a haber + aire dentro del pulmón.
Aumenta el reclutamiento alveolar (evita el colapso de la vía aérea periférica)
Mejora la relación V/Q.
Aumenta la PaO2 = mejora la oxigenación.
Aumenta el clearance mucociliar.
Produce una reexpansión pulmonar.
El CPAP no aumenta el volumen corriente (no asiste la inspiración del paciente). Se utiliza en pacientes hipoxémicos, pacientes q necesitan reexpansión pulmonar, apnea obstructiva del sueño.

Generador de flujo: puede funcionar en modo CPAP o BiPAP.

- BiPAP: posee dos niveles de Pr.: en nivel de Pr. Inspiratoria > y en nivel de Pr. Espiratoria <.

Dispara solo cuando el paciente le pide al respirador q mande aire. (el respirador detecta el cambio de Pr.). El paciente maneja el respirador, es un modo espontáneo

Aumenta el volumen corriente, favorece la ventilación a aumentar el nivel de Pr. En la inspiración.
Se utiliza en EPOC, en pacientes hipercápnicos, pacientes q necesiten aumentar la ventilación.
Cuando el paciente inspira se produce un cambio de Pr., q se llama “Pr de soporte”.
ΔP = PS (cambio de Pr. = Pr. De soporte) cambio de Pr. Entre IPAP y EPAP.
PS = IPAP – EPAP
Δvolúmen = directamente proporcional a la PS (ΔV=PS)
Las manipulaciones sobre EPAP va a estar trabajando sobre la hipoxemia (> reclutamiento alveolar) aumento la EPAP, siempre modificando la IPAP.
Las manipulaciones sobre IPAP, va a estar trabajando sobre la hipercapnia con máscara nasal o nasobucal.

5 oct. 2008

Ejemplo de Evaluacion Neurologica Pediatrica




Evaluacion de un paciente con paralisis cerebral de 7 años
Luego de revisar la historia clinica del paciente A.P se realiza la siguiente evaluacion:

Evaluacion en Gabinete:

Impresión general: ingresa al gabinete de kinesiología en su silla de ruedas en forma asistida, puede utilizarla de forma independiente pero no funcional.
· Comportamiento: participativo, alegre. Presta atención a las consignas que se le piden y las realiza, dentro de su capacidad.
· Comunicación: puede expresarse verbalmente sin problemas.
· Comprensión: comprende las consignas propuestas.
· Capacidades: utilización de ambas manos, la derecha con bastante dificultad.

Salida de su silla: se procede a retirarlo de la silla, el terapeuta lo toma del tronco superior, para darle estabilidad, y se le pide (comando verbal) que realice una flexión de tronco con empuje hacia arriba, logrando extensión y así una bipedestación asistida, con descarga de peso sobre los miembros inferiores en el suelo. Luego se lo para, se le asiste para que realizando pequeños pasos llegue a la colchoneta del gabinete terapéutico.

Decúbito supino: cabeza en la línea media, los miembros superiores en triple flexión y miembros inferiores en abducción, flexión y rotación externa, aunque puede llevarlos a la extensión . Aumento del tono en tronco. Rola para pasar al lateral y de ahí al decúbito prono.

Decúbito prono: apoya antebrazos y levanta la cabeza, en la línea media, extensión de codos, con manos abiertas. Intenta flexionar la cabeza para gatear, pero no lo logra, repta, lo cual produce un gran gasto de energía a expensas del hemicuerpo izquierdo.

Sedestación: le resulta imposible realizarlo solo, lo hace con asistencia, se mantiene con la espalda apoyada, con apoyo lateral o anterior de brazos. Esta última posición le produce inseguridad, por falta de equilibrio, y le cuesta mantenerse.

Bipedestación: utiliza férulas cortas, lo realiza con asistencia del terapeuta o con el bipedestador.

Marcha: con férulas, en andador o paralelas, y con asistencia continua del terapeuta, no logra una marcha independiente, pero realiza los pasos, descargando el peso, y posee mucho entusiasmo por estar de pie y caminar.

Destrezas funcionales: su lado izquierdo es el mas hábil, manipula objetos con ambas manos, pero utiliza con prioridad la mano izquierda, y cuando se le pide (comando verbal) que utilice ambas manos lo realiza.
Come solo, con cuchara, con la mano izquierda, con un poco de dificultad, puede tomar la taza, mediante el asa y beber solo.

Deformidades: pie equino.

Actividades de la vida diaria: puede comer solo, es asistido en el vestido y desvestido, en el aseado, y no controla esfínteres.

Evaluación en pileta:

Salida de la silla: ídem gabinete.

Desvestido: realizado por su madre.

Ingreso a la pileta: el terapeuta lo toma del tronco brindando seguridad y confianza, para que entre realizando pequeños pasos.

Ambientación: se propician actividades para que logra ambientarse al medio, a través del juego y competencia con sus compañeros.
Se desenvuelve con libertad en las actividades lúdicas acuáticas con soporte necesario del terapeuta, le agrada estar en el agua y disfruta de los juegos, aunque también realiza lo que se le pide, como por ejemplo actividades bimanuales en el agua.

Flotación: no la realiza por sí solo. Flotación en supino, con soporte del fisioterapeuta.

Inmersión: sumerge todo el cuerpo, con excepción de la cabeza.

Respiración
: por nariz y por boca.

Es sugerible sacar fotos en las diferentes posturas, por que a simple vista se pueden perder detalles, los cuales con las fotos logran ver, y ademas sirven de base para verificar la evolucion del paciente.
Esta es la primer evaluacion que yo realice, con un niño excepcional que logro muchos avances; uno de los progresos mas importantes, ya que le permite una mayor independencia, es haber logrado el desplazamiento autónomo en la silla de ruedas.
Al comienzo del programa de rehabilitación, A.P se sentía muy inseguro y perdía fácilmente el equilibrio al estar sentado en colchoneta, esa es otra área donde evoluciono favorablemente, ya que logra mantenerse sentado en posición de sastre, sin necesidad de estar apoyado contra la pared.
Existe una mejoría del paso desde la posición de sentado a parado, hay mejor alineación y descarga de peso, pero tanto esto como la marcha, requieren aún mucho trabajo.
En las actividades acuáticas se encuentra menos inseguro, es así que ha logrado meter la cabeza bajo el agua.
La hidroterapia, también ha mejorado la bipedestación, gracias a la disminución de la resistencia de la gravedad y el peso dentro del agua.